医保基金监管2025年工作总结6篇
【篇一】
2025年上半年里，医保基金监管中心紧紧围绕保障医保基**全、提升基金使用效率、维护参保群众合法权益等核心目标，扎实开展各项工作，现将半年工作总结如下：
一、工作成果
（一）强化监管检查，打击违规行为
1、开展日常稽核行动：对医疗机构是否存在挂床住院及规范诊疗、自查自纠等情况开展监督检查。上半年共组织日常稽核24家次，夜查1次共9家医疗机构。医保不予支付62人次。
2、加大违规处理力度：2025年1-6月完成市医保局“关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作”，追回医保基金28.49万元。完成开展违规报销合肥三家专治白癜风医院医药费用问题自查自纠工作，追回医保基金43.03万元。完成2024年乡镇卫生院和社区卫生服务中心医保违法违规问题专项整治复核、处理，追回违规金额48.94万元、并处30%违约金14.68万元。完成2024年民营医疗机构医保违法违规问题专项整治（百日行动）的复核、处理，认定违规金额27.58万元、并处30%违约金8.27万元，大部分基金已追回，剩余2家正在追回。完成市医保局检查我区两家定点医疗机构违法违规专项检查的复核、处理，认定违规金额211.05万元、并处30%违约金63.31万元。
（二）运用数据分析，识别风险隐患
1、深入挖掘医保数据：充分利用大数据技术，对医保基金的使用情况进行了全面分析，通过对数据的挖掘与分析，及时识别出潜在的风险点。一是完成超常住院核查和处理。查实线索94条，违规金额6.26万元予以追回，并要求上述18家医疗机构支付违规金额30%的违约金共1.8万元。二是完成“药品限儿童使用”疑点信息核查，追回医保基金0.
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宣传指导。采取“线上+线下+实践”模式，积极宣传医保基金监管法律法规和监督举报方式。每季度开展一次业务培训，采用“理论讲解+实操演练”的方式，由业务骨干围绕医保政策法规更新内容、医保信息系统操作流程、医疗费用报销基金审核要点等内容进行授课，加强学习交流，有效提升了基层工作人员的业务能力和责任意识。三是常态化警示教育。筛选具有代表性的案例，通过政府官网、公众号等渠道曝光。召开警示教育大会，对违规定点医药机构进行警示教育约谈，观看典型案例警示教育视频，增强使用医保基金主体责任意识和行动自觉。